Настоящим я, ______________________________, паспорт серии _____ № ______, выдан ____________________________________, код подразделения _______, зарегистрированн__ по адресу: ___________________________________________________, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», представляю компании ________________ – ___________ (ОГРН _____________, ИНН __________), зарегистрированной по адресу: ________________________________________________________________, свои персональные данные с целью __________________________________________________________________________________________________________
Я выражаю свое согласие на осуществление компанией ______________________– ___________ автоматизированной, а также без использования средств автоматизации обработки персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие:
- фамилия, имя, отчество;
- дата и место рождения;
- гражданство;
- паспортные данные;
- адрес регистрации по местожительству и адрес фактического проживания;
- номер телефона (домашний, мобильный);
- почтовые и электронные адреса.
Настоящее согласие дано мной добровольно и действует со дня его подписания до дня отзыва согласия в письменной форме.
|
__________
|
|
__________
|
|
_______________
|
|
(дата)
|
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|